フリガナ代表者フリガナ氏 名82企業等名業 種住 所電話番号ＦＡＸ番号E-mailアドレス北九州高専技術コンソーシアム会員として □ 法人会員所属・役職所属・役職□ 個人会員 □ 特別会員 への会員登録を申し込みます。北九州高専技術コンソーシアム 事務局 行※北九州高専技術コンソーシアムは、 皆様からお預かりした個人情報を、 第三者に提供する等、目的外に利用 することはいたしません。申し込み口数 口※会費振込の方法については、後日別途ご連絡いたします。連絡担当者（複数ご希望の場合は別紙に追加ください。）〒802-0985 北九州市小倉南区志井5-20-1北九州工業高等専門学校 総務課 研究企画係TEL： 093-964-7216 FAX： 093-964-7214E-mail： conso@kct.ac.jp〔年会費〕法人会員…１口１万円（２口以上）個人会員…１口１千円（２口以上）申込日 令和 年 月 日申込書送付先北九州高専技術コンソーシアム会員申込書
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